“特食”上市注冊(cè)、進(jìn)院難，罕見(jiàn)病患者“斷糧”危機(jī)如何解

 5月中旬，張卉（化名）得知一家海外乳業(yè)集團(tuán)今年可對(duì)中國(guó)市場(chǎng)提供50萬(wàn)罐“檸檬寶寶”特食奶粉后，第一時(shí)間將這一消息分享在超過(guò)1000人的患者群中?！罢壹Z”“囤糧”對(duì)于張卉而言，已是稀松平常的事。

“檸檬寶寶”即甲基丙二酸血癥患者。由于體內(nèi)缺乏一種酶，該類罕見(jiàn)疾病患者如果食用普通乳制品乃至母乳會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒，前述提及的不含四種特定氨基酸的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（下稱“特醫(yī)食品”或“特食”）奶粉，是他們終身維系生命的“口糧”。

有報(bào)告顯示，80.5%的罕見(jiàn)病患者經(jīng)歷過(guò)一次或以上的特醫(yī)食品“斷糧”危機(jī)。能否穩(wěn)定購(gòu)買(mǎi)特醫(yī)食品與患者所用渠道相關(guān)，相較于藥品主要在醫(yī)院和藥房購(gòu)買(mǎi)，罕見(jiàn)病類特醫(yī)食品的購(gòu)買(mǎi)渠道目前主要是非正式渠道，通過(guò)醫(yī)院渠道購(gòu)買(mǎi)僅占三成。

截至2024年3月，我國(guó)注冊(cè)的“特醫(yī)食品”共175款，但僅有1個(gè)罕見(jiàn)病病種（苯丙酮尿癥）有特食產(chǎn)品獲批。注冊(cè)難、成本高、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不完善，導(dǎo)致企業(yè)難以獲得特食生產(chǎn)資質(zhì)。與此同時(shí)，我國(guó)特醫(yī)食品的研發(fā)和監(jiān)管起步晚，目前市場(chǎng)需求仍一定程度上依賴進(jìn)口。

對(duì)于張卉等多數(shù)罕見(jiàn)病患兒家庭而言，代購(gòu)或者電商訂購(gòu)成為目前獲得特食的主要合法渠道，但電商和“海淘”的數(shù)量、質(zhì)量和供應(yīng)的穩(wěn)定性不一。多名受訪業(yè)界人士認(rèn)為，當(dāng)前罕見(jiàn)病類特醫(yī)食品注冊(cè)審批制度已有所放寬。但從特食的“增供”和“保供”，到患者可及性、支付保障，仍有許多待解難題。

罕見(jiàn)病特食進(jìn)院難

張卉的孩子今年6歲了，全家居住在北京。據(jù)其回憶，自打孩子出生后被確診甲基丙二酸血癥以來(lái)，特食奶粉就是家中頭等重要的日常消耗品?！?00g一罐的特食奶粉，一個(gè)月要用掉四五罐。吃得不夠，孩子可能發(fā)??；產(chǎn)品質(zhì)量出問(wèn)題，孩子也可能發(fā)病?！?

一份去年由北京病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)、上海新華醫(yī)院等共同發(fā)布的罕見(jiàn)病特食報(bào)告顯示，在第一批罕見(jiàn)病目錄的121種疾病中，對(duì)特醫(yī)食品依賴程度最高的疾病有18種。這18種疾病治療有三點(diǎn)共性：特醫(yī)食品有明確的治療效果；需及時(shí)、終身、足量使用特食；特食產(chǎn)品無(wú)法被我國(guó)現(xiàn)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑所替代。甲基丙二酸血癥就是前述18種疾病之一。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑與特醫(yī)食品“和而不同”。特醫(yī)食品是指為滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門(mén)加工配制而成的食品。特醫(yī)食品可部分取代正常飲食，為患者提供維持生長(zhǎng)發(fā)育和正常生活所需的必需營(yíng)養(yǎng)素。

在特醫(yī)食品這一概念進(jìn)入中國(guó)以前，我國(guó)主要通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為患者提供臨床營(yíng)養(yǎng)支持，所以特醫(yī)食品進(jìn)入中國(guó)的早期，是作為一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按照化學(xué)藥品進(jìn)行監(jiān)管。2015年修訂的《食品安全法》首次明確特醫(yī)食品的法律地位。不過(guò)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑這一品類也同時(shí)進(jìn)行了保留并依舊作為藥品流通。

根據(jù)規(guī)定，特醫(yī)食品必須在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，單獨(dú)食用或配合其他食品食用。去年以來(lái)，山東、貴州等多省份也發(fā)布了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)使用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品管理辦法”，但特食“進(jìn)院”困難重重。

這背后有多重原因。比如，“雙軌制”之下，特醫(yī)食品往往難以像藥品、醫(yī)用耗材或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目一樣，獲得全國(guó)統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，作為醫(yī)用食品，特食為醫(yī)院的應(yīng)稅項(xiàng)目。

更關(guān)鍵的是，醫(yī)院所銷售的特醫(yī)食品，需要經(jīng)國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)注冊(cè)可以在國(guó)內(nèi)上市銷售。但目前，在罕見(jiàn)病中，僅苯丙酮尿癥所需的特食產(chǎn)品獲得“國(guó)標(biāo)”，其他罕見(jiàn)病治療所需醫(yī)用食品無(wú)一獲得“特醫(yī)食品”資質(zhì)，只能以普通食品的身份上市銷售。

張卉回憶稱，近四年來(lái)，她的孩子并沒(méi)有從醫(yī)院里購(gòu)買(mǎi)過(guò)特食，而在超過(guò)1200人的“檸檬寶寶”患者組織中，據(jù)其他家長(zhǎng)反映，全國(guó)各地的情況也概莫如是?！皵?shù)年前，山東等疾病多發(fā)的省份還有醫(yī)院能夠開(kāi)到（特食奶粉），后來(lái)這個(gè)渠道隨著特醫(yī)食品實(shí)施注冊(cè)制管理，就漸漸收窄了?！?

“我們醫(yī)院目前沒(méi)有特食。醫(yī)生可以開(kāi)處方，但更多是向患者及家屬做推薦，至于哪款產(chǎn)品更好，我們臨床大夫也不是很清楚。具備罕見(jiàn)病醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師也是稀缺?！北本┠橙?jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生告訴第一財(cái)經(jīng)。

三種院外拿藥渠道

海外代購(gòu)、通過(guò)廠家或經(jīng)銷商購(gòu)買(mǎi)和電商平臺(tái)，是罕見(jiàn)病患者獲得特食的三種主要渠道。

在經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)的情況下，國(guó)內(nèi)廠商可能并非張卉們的首選——其一，可選擇的余地不多；其二，所謂“特食”實(shí)際并未獲得監(jiān)管部門(mén)的“特食”注冊(cè)資質(zhì)，生產(chǎn)良莠不齊。

“固體飲料打特醫(yī)食品的‘擦邊球’，無(wú)法保證所有廠家的產(chǎn)品都能達(dá)到特醫(yī)食品的標(biāo)準(zhǔn)。”一名負(fù)責(zé)罕見(jiàn)病業(yè)務(wù)板塊的企業(yè)界人士在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示。

不過(guò)，張卉也表示，她曾和多家國(guó)內(nèi)廠商和業(yè)界人士進(jìn)行溝通。由于多種特食產(chǎn)品技術(shù)指標(biāo)不清晰、原輔料使用要求不明確等，企業(yè)即便有意愿付出時(shí)間和成本，也難以獲得“特食”的合法身份。

張卉提到，有企業(yè)因?yàn)椤澳貌坏教厥成矸荨?，所以將特食生產(chǎn)線遷到國(guó)外，再以跨境電商的形式進(jìn)口國(guó)內(nèi)。對(duì)比之下，產(chǎn)品售價(jià)就提高了。

而在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的灰色地帶中，國(guó)內(nèi)廠商生產(chǎn)的操作規(guī)程和衛(wèi)生管理也不能得到很好的保障。張卉記得，她曾“圖便宜”買(mǎi)了某小作坊生產(chǎn)的特食，“孩子吃下去沒(méi)不良反應(yīng)，但我在奶粉中幾度發(fā)現(xiàn)了頭發(fā)等雜物，就不敢給孩子吃了”。

于是，張卉最終還是將視線投向成熟的海外特食產(chǎn)品，卻仍面臨“吃了這頓，沒(méi)了下頓”的困擾。

記者了解到，目前，海外產(chǎn)品需要患者合力從各種代購(gòu)?fù)緩胶碗娚掏緩将@得，面臨運(yùn)輸、海關(guān)、檢疫等不確定性。此外，消費(fèi)者采購(gòu)跨境產(chǎn)品有年度金額限制，單次按身份證報(bào)關(guān)亦有報(bào)關(guān)量限制。

海外市場(chǎng)供不應(yīng)求、廠商停產(chǎn)等情況亦時(shí)由發(fā)生。前述企業(yè)界人士在與海外廠商溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)特醫(yī)食品需要專門(mén)的符合標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)線。以特食奶粉為例，工廠需要把原先普通奶粉的生產(chǎn)停下，對(duì)生產(chǎn)線充分清洗，再進(jìn)行特食奶粉生產(chǎn)，以防止混入正常奶粉，導(dǎo)致安全風(fēng)險(xiǎn)。因罕見(jiàn)病的市場(chǎng)需求小，生產(chǎn)一批次某一產(chǎn)品可能足以供給全球市場(chǎng)幾個(gè)月甚至一年的需求，所以這些企業(yè)通常會(huì)統(tǒng)計(jì)全球需求量，在特定月份進(jìn)行一次性生產(chǎn)。

“通過(guò)與海外廠商或經(jīng)銷商提前達(dá)成采購(gòu)合作，可以減少不確定性。否則，中國(guó)的需求是不在這些廠商的統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)的，換言之，中國(guó)‘海淘’的海外特食產(chǎn)品是在分存量‘蛋糕’，面臨全球市場(chǎng)需求增加，供不應(yīng)求風(fēng)險(xiǎn)。此外，因?yàn)槠髽I(yè)對(duì)專門(mén)生產(chǎn)線的經(jīng)濟(jì)投入敏感，如果當(dāng)年普通奶粉需求量大，也存在特食奶粉停產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)?！痹撈髽I(yè)界人士說(shuō)。

如何激發(fā)企業(yè)生產(chǎn)積極性

從根本上來(lái)看，要想減輕張卉等罕見(jiàn)病家庭的特食“斷糧”憂慮，需要突破產(chǎn)業(yè)供給短板，解決特醫(yī)食品注冊(cè)生產(chǎn)成本高與市場(chǎng)小之間的矛盾。

韓國(guó)每日乳業(yè)海外事業(yè)部總負(fù)責(zé)人樸政昱接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示，對(duì)于關(guān)乎患者生命的特食產(chǎn)品，中國(guó)應(yīng)形成穩(wěn)定的市場(chǎng)供應(yīng)，吸引更多國(guó)內(nèi)企業(yè)和外資企業(yè)的參與。從全球來(lái)看，“中國(guó)的奶粉注冊(cè)制是最嚴(yán)格的”，企業(yè)認(rèn)同這一監(jiān)管趨勢(shì)，但也需要承認(rèn)，注冊(cè)無(wú)疑是一筆比較大的企業(yè)投入。

在他看來(lái)，海外企業(yè)是否會(huì)在中國(guó)走特醫(yī)食品注冊(cè)，產(chǎn)品的質(zhì)量和技術(shù)成熟度是其中重要一環(huán)，但企業(yè)也會(huì)考慮投入回報(bào)。中國(guó)市場(chǎng)需求有多大、患者可及性和可負(fù)擔(dān)性如何等，這些都事關(guān)企業(yè)注冊(cè)的積極性。

樸政昱還提出，建議中國(guó)罕見(jiàn)病特醫(yī)食品的注冊(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)一步明晰，并與海外標(biāo)準(zhǔn)相銜接，以支撐外資企業(yè)在中國(guó)市場(chǎng)參與注冊(cè)。

根據(jù)國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局食品審評(píng)中心官網(wǎng)，配料名稱應(yīng)按照相應(yīng)食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范。而前述罕見(jiàn)病特食報(bào)告顯示，在對(duì)特食依賴度最高的18種罕見(jiàn)病中，數(shù)種罕見(jiàn)病所需的特食配方不在相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中。

  針對(duì)罕見(jiàn)病類特醫(yī)食品的標(biāo)準(zhǔn)未完全打通的問(wèn)題，標(biāo)準(zhǔn)制定方已在開(kāi)展修訂工作。今年1月，食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)審評(píng)委員會(huì)秘書(shū)處對(duì)《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)預(yù)包裝食品標(biāo)簽通則》等4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)征求意見(jiàn)。

政策優(yōu)化也體現(xiàn)在臨床試驗(yàn)、注冊(cè)審評(píng)審批等多個(gè)環(huán)節(jié)。

與藥品類似，特醫(yī)食品注冊(cè)需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)。5月11日，市場(chǎng)監(jiān)管總局官微“市說(shuō)新語(yǔ)”發(fā)文稱，近日，市場(chǎng)監(jiān)管總局修訂發(fā)布《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，優(yōu)化了臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的相關(guān)要求。結(jié)合臨床試驗(yàn)開(kāi)展實(shí)際和產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，對(duì)受試者人數(shù)和試驗(yàn)周期不再作具體數(shù)量要求。

另?yè)?jù)4月底市場(chǎng)監(jiān)管總局發(fā)布的《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊(cè)優(yōu)先審評(píng)審批工作程序（征求意見(jiàn)稿）》，“罕見(jiàn)病類特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品”可以申請(qǐng)適用優(yōu)先審評(píng)審批程序，審評(píng)時(shí)間縮短至30個(gè)工作日。這是對(duì)今年1月正式實(shí)施的修訂版《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊(cè)管理辦法》的補(bǔ)充完善。

前述企業(yè)界認(rèn)為，縮短罕見(jiàn)病類特醫(yī)食品的審評(píng)審批時(shí)間，給企業(yè)釋放了一個(gè)積極的政策信號(hào)。但總體來(lái)看，國(guó)內(nèi)特食市場(chǎng)從企業(yè)自主研發(fā)到政府監(jiān)管均有較大的提升空間。監(jiān)管上，需要衛(wèi)健部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)和市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)進(jìn)一步協(xié)同配合；研發(fā)上，需要有更多細(xì)化的產(chǎn)業(yè)培育和支持政策，支持企業(yè)研發(fā)投入。此外，對(duì)于一些全球比較成熟的特醫(yī)食品，如何更短時(shí)間“引進(jìn)來(lái)”等，也尤為關(guān)鍵。

據(jù)媒體報(bào)道，在2024博鰲健康食品科學(xué)大會(huì)暨博覽會(huì)期間，上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)蔡威教授也提出建議，進(jìn)一步放寬罕見(jiàn)病類特醫(yī)食品注冊(cè)審批制度，縮短企業(yè)的研發(fā)時(shí)間與成本，激發(fā)企業(yè)積極性。同時(shí)，可以通過(guò)“引進(jìn)來(lái)”的方式，對(duì)成熟的進(jìn)口產(chǎn)品實(shí)行先有條件注冊(cè)許可進(jìn)口和臨床使用，在真實(shí)世界中收集數(shù)據(jù)，作為延續(xù)注冊(cè)的證據(jù)，從而讓中國(guó)的患者有更多選擇。此外，在實(shí)際應(yīng)用方面，建議加大醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”步伐，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。