如何讓更多罕見病患者“有藥可?！薄坝兴幙蛇x”

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今年4歲的端端是浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診科的?？停瑤缀趺恐芰?，父親都會(huì)帶著他到醫(yī)院靜脈注射唯銘贊（依洛硫酸酯酶α注射液）——這是治療黏多糖貯積癥IVA型的一款藥品。

由于體內(nèi)缺少一種可以分解黏多糖的酶，黏多糖貯積癥IVA型患者體內(nèi)多個(gè)器官都會(huì)受到影響，有的呈現(xiàn)面容特殊、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，而唯銘贊就是治療這種罕見病的一種人工合成的酶。

“這個(gè)藥只能延緩病情進(jìn)展，不能治愈。要持續(xù)地打，而且是終身用藥。”端端父親說，他們希望減緩端端病情惡化的速度，等待治愈的希望。

目前，5毫克的唯銘贊單瓶售價(jià)7500元，需要按患者體重用藥?！岸硕梭w重25斤，一年用藥費(fèi)用高達(dá)100多萬元?！倍硕烁赣H向中青報(bào)·中青網(wǎng)記者報(bào)出這一串?dāng)?shù)字，這是他每天都會(huì)算的賬，也是壓在他心里的一座“大山”。

一些患者從“有藥可用”到“有藥可保”“有藥可選”

不少罕見病患者都面臨過“境外有藥，境內(nèi)無藥”的窘境?！拔覀冏铌P(guān)注的是病人能不能用得上特效藥?！闭憬髮W(xué)附屬兒童醫(yī)院主任醫(yī)師鄒朝春說，“唯銘贊其實(shí)是通過罕見病的特殊通道進(jìn)入中國大陸市場的?！?

一般而言，藥品進(jìn)入中國市場需要在國內(nèi)做完IV期臨床試驗(yàn)，積累了充分的試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明其效用，才能正式獲批上市。不過，為了讓罕見病患者能更早用上藥，目前國家藥監(jiān)局等部門已允許部分罕見病藥品可以一邊讓患者使用，一邊做 IV期臨床試驗(yàn)，以此加快罕見病藥品在國內(nèi)上市的步伐。2018年11月至今，國家藥監(jiān)局先后發(fā)布三批臨床急需境外新藥名單，列入名單的品種可直接提出上市申請，CDE（國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心）建立了專門通道加快審評。

“另外，國家還有一個(gè)政策，即允許衛(wèi)健委公布的罕見病協(xié)作醫(yī)院牽頭，在特定的醫(yī)院為指定病人申請國外獲批但國內(nèi)尚未獲批的藥物?！编u朝春說，“這在以前是不可想象的。”

2022年6月，國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《臨床急需藥品臨時(shí)進(jìn)口工作方案》和《氯巴占臨時(shí)進(jìn)口工作方案》，積極探索通過一次性進(jìn)口途徑解決罕見病患者用藥難題。除了保障患者“有藥可用”之外，國家醫(yī)保局的“靈魂談判”也讓越來越多的罕見病患者得以“有藥可保”。

病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)聯(lián)合沙利文咨詢發(fā)布的《2023中國罕見病行業(yè)趨勢觀察報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》）顯示，目前，已有31種罕見病的73種藥物納入醫(yī)保，其中甲類藥物17種，乙類藥物56種。甲類藥物能夠全額報(bào)銷，乙類藥物需要自付一部分，報(bào)銷一部分，報(bào)銷比例因各地政策和藥物有所不同，通常為70%至80%。

“與前5輪醫(yī)保談判相比，今年的調(diào)整體現(xiàn)出國家醫(yī)保對罕見病患者等特殊人群用藥的重視?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授介紹，一共有7種藥物進(jìn)入2022國家醫(yī)保目錄，而且建立了單獨(dú)的申報(bào)通道，這是第一次單獨(dú)循環(huán)。

這7種罕見病用藥涉及多發(fā)性硬化、肺動(dòng)脈高壓、遺傳性血管性水腫、肌萎縮側(cè)索硬化、脊髓性肌萎縮癥和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。其中，脊髓性肌萎縮癥(SMA)的口服藥利司撲蘭成功進(jìn)入醫(yī)保目錄，此前，同樣用于治療SMA的諾西那生鈉注射液已被納入2021國家醫(yī)保目錄。對SMA患者來說，實(shí)現(xiàn)了從“有藥可用”到“有藥可保”“有藥可選”。

罕見病藥物保障，各地差距不小

雖然部分藥品已被納入國家醫(yī)保，但臨床可及仍然面臨挑戰(zhàn)，罕見病藥物的保障在各地落地的情況差距大。

“我覺得‘雙通道’可能是未來最重要的能保證醫(yī)保好政策落地的有效手段?！北本┽t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師殷劍認(rèn)為，“‘雙通道’既讓醫(yī)院不必?fù)?dān)負(fù)過多的醫(yī)保費(fèi)用，又幫助患者達(dá)到藥物可及性。”所謂“雙通道”，是指在醫(yī)院之外開辟第二通道，即患者可憑醫(yī)院處方在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥，由此藥費(fèi)不經(jīng)由醫(yī)院，直接通過藥店與醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

不過，“雙通道”政策執(zhí)行中也面臨新的問題?！巴ㄟ^雙通道在藥店拿藥的患者可能不會(huì)定期找醫(yī)生去復(fù)查，無法做到規(guī)范地隨訪和觀察。”多發(fā)性硬化患者、病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)脫髓鞘項(xiàng)目負(fù)責(zé)人楊毛毛認(rèn)為，這樣不利于監(jiān)測病情，也無法通過復(fù)查的反饋，監(jiān)測患者使用藥物的效果。

還有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“雙通道”可能會(huì)造成藥品的濫用和誤用。有醫(yī)生告訴記者，目前“雙通道”政策在某些省市未能徹底打通，患者依舊需要自費(fèi)用藥。

不過在殷劍看來，沒有任何一項(xiàng)措施是從開始就完美的?！翱梢悦^過河，先讓患者用起來，保證政策落地?！?

醫(yī)保目錄外的高值罕見病藥怎么辦

與此同時(shí)，仍有多種罕見病藥物沒能被納入醫(yī)保。上述《報(bào)告》顯示：目前，31種罕見病的73種藥物已納入我國醫(yī)保，另有24種罕見病的30種藥物未納入醫(yī)保，其中有16種罕見病的全部治療藥物（共計(jì)16種）均未納入醫(yī)保，他們中的13種藥物屬于高值藥，年治療費(fèi)用多為幾十萬元到上百萬元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的上限。

太貴，是這些罕見病藥物未能進(jìn)入醫(yī)保的主要原因?！拔ㄣ戀澮婚_始進(jìn)來的時(shí)候很貴，不愿意降價(jià)，后來又有買2送1或買3送1的機(jī)制，到去年（2022年）3月份我家孩子開始用藥的時(shí)候，我們和藥方談判，每年花夠50萬元就可以贈(zèng)藥。”端端父親說，這一價(jià)格對于這個(gè)年收入不足40萬元的家庭來說也很難承受。

好消息是，經(jīng)過地方普惠險(xiǎn)“西湖益聯(lián)保”報(bào)銷之后，去年端端家里的購藥花費(fèi)又能減少大約10萬元。對于在其保障范圍內(nèi)的罕見病病種及藥品，“西湖益聯(lián)保”扣除年度累計(jì)1萬元起付線后，按60%比例進(jìn)行給付，年度累計(jì)最高支付限額15萬元。端端可享受近10萬元減免。

近年來，地方政府探索罕見病用藥保障機(jī)制的腳步從未停歇，尤其是想盡辦法保障未納入目錄的罕見病高值創(chuàng)新藥的用藥。《報(bào)告》指出，經(jīng)過多年實(shí)踐，地方罕見病用藥保障機(jī)制在2019年至2021年逐漸形成以浙江為代表的“專項(xiàng)基金”模式，以山東、四川成都為代表的“大病保險(xiǎn)”模式，以廣東佛山為代表的“醫(yī)療救助”模式。

各地探索出的“普惠險(xiǎn)”“專項(xiàng)資金保障”等，也在盡力減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

端端父親理解國家醫(yī)保要“全國一盤棋”，但仍然羨慕那些在待遇清單制度出臺之前就把唯銘贊納入地方醫(yī)保的省市。據(jù)他了解，有的城市將罕見病患者年度藥品費(fèi)用上限定為46萬元，其中醫(yī)保最高可報(bào)銷40萬元。唯銘贊也在這個(gè)保障范圍內(nèi)。

“醫(yī)療保障待遇清單制度對各地的待遇水平進(jìn)行了統(tǒng)一，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性。但是，地方福利的水平一旦下降，便可能引發(fā)公眾不滿?！敝煦憗砀嬖V記者。

探索罕見病支付保障新方向

今年1月，江蘇省人大通過了《江蘇省醫(yī)療保障條例》，其中明確，對于罕見病要建立一個(gè)特殊的類似基金的管理模式。朱銘來認(rèn)為江蘇提供了一個(gè)很好的示范，“在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上開設(shè)一些單獨(dú)的特殊的基金保障?！?

同時(shí)，朱銘來認(rèn)為要把原先地方醫(yī)保里的一些保障內(nèi)容，有效地轉(zhuǎn)化到普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“惠民保”）當(dāng)中?！熬拖瘛菝癖！诓粩嗟匕岩恍┖币姴〖舆M(jìn)來?！蹦壳?，各地正在探索的“惠民保”通常由地方政府牽頭，保險(xiǎn)企業(yè)承保，是針對一定區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)保參保人的補(bǔ)充醫(yī)療保障。端端使用的“西湖益聯(lián)保”就是其中之一。

據(jù)《報(bào)告》觀察，截至2022年各地已有超過250款保險(xiǎn)產(chǎn)品上市，普惠險(xiǎn)已經(jīng)成為政府主導(dǎo)的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要部分。對于需要終身服藥的罕見病患者來說，少花一分錢就是多一分希望。

此外，關(guān)注罕見病領(lǐng)域的慈善公益機(jī)構(gòu)也是多層次醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)。公益機(jī)構(gòu)是各方力量的鏈接者，可以銜接醫(yī)保政策、商業(yè)保險(xiǎn)、企業(yè)與民間慈善等各方力量。

北京病痛挑戰(zhàn)公益基金會(huì)就是聚焦罕見病領(lǐng)域的一家公益組織，該基金會(huì)秘書長馬滔認(rèn)為，公益機(jī)構(gòu)是罕見病用藥多層次保障體系中的共建者角色，能在政策不斷的疊加與落地中“身處一線”摸清患者需求，幫助患者“打通最后一公里用藥”。不過，“對于百萬治療費(fèi)用來說，慈善基金會(huì)籌集的資金杯水車薪”。

作為一名治療罕見病的醫(yī)生，鄒朝春最希望的是看著這些孩子病情延緩，甚至結(jié)婚生子。他常常安慰罕見病患者及家屬：“科學(xué)的進(jìn)展是非?？斓?，有時(shí)候感覺可能還是很遙遠(yuǎn)的治愈方式，只要攻克了某個(gè)技術(shù)難題，很快就會(huì)到來。”

端端的父親希望端端能和正常孩子一樣上學(xué)，擁有完整的人生。他相信鄒醫(yī)生說的，“那個(gè)帶著治愈希望的美好未來或許就是明天”。

(編輯:映雪)