得大病 現(xiàn)在有底多了、山東實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)七成

早在2012年，青島就先行先試，在全國率先實(shí)施了大病醫(yī)療救助制度。政府運(yùn)用談判降價(jià)機(jī)制和多方共擔(dān)機(jī)制，將9種特藥特材納入救助保障范圍，完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）“三險(xiǎn)合一”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌保障體系。

自2014年整合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，山東同步啟動(dòng)了全省大病保險(xiǎn)制度建設(shè)工作?，F(xiàn)在，老百姓大病就醫(yī)實(shí)際報(bào)銷比例可達(dá)七成。

參加基本醫(yī)保者全部納入大病醫(yī)保，個(gè)人不需另外繳費(fèi)

2014年，通過整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、形成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，山東剔除了重復(fù)參保居民254萬人，節(jié)省政府補(bǔ)助8.3億元。

同時(shí)，山東開展了補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的大病保險(xiǎn)工作，實(shí)行全省統(tǒng)籌、專賬管理、獨(dú)立核算、規(guī)范運(yùn)作的管理模式。整合后，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員全部納入大病醫(yī)保范圍。此外，探索建立多層次的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。2014年，山東率先完成了整合工作和大病醫(yī)保制度建設(shè)工作，形成梯度報(bào)銷模式。

在以政府為主導(dǎo)的同時(shí)，山東發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，根據(jù)省定準(zhǔn)入條件，政府通過采購選定了3家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提升運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。山東省人社廳居民醫(yī)保處調(diào)研員張慶國說，大病參保居民就醫(yī)只需要一張社保卡，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，所需醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

實(shí)行居民大病保險(xiǎn)，首先要解決資金來源的問題。山東從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按照10%左右的比例劃撥，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，不需要個(gè)人另外繳費(fèi)。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2014年、2015年居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)均為每人32元，2016年為每人52元，2017年為每人62元。

居民大病保險(xiǎn)，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)每人最高補(bǔ)30萬元

治大病，往往需要使用很多進(jìn)口藥、特效藥、特殊醫(yī)療器材等不在基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的產(chǎn)品。

大病保險(xiǎn)制度實(shí)施前，山東城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保藥品目錄雖然包括2400種藥品，但惡性腫瘤靶向藥等用于治療大病的藥品和器材基本都需要自費(fèi)。按照“大病種類+額度”的報(bào)銷方式，大病保險(xiǎn)資金只對(duì)兒童白血病、肺癌、腦梗死等20類重大疾病給予補(bǔ)償。

自2015年起，居民大病保險(xiǎn)由過去的按病種加醫(yī)療費(fèi)用額度結(jié)算，全部過渡為按醫(yī)療費(fèi)用額度結(jié)算。參保居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費(fèi)用，首先由居民基本醫(yī)保補(bǔ)償，住院費(fèi)用基金平均支付比例不低于70%，門診費(fèi)用基金支付比例不低于50%。然后，對(duì)居民個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

據(jù)了解，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。

2016年12月，針對(duì)居民，山東進(jìn)一步擴(kuò)大了合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，將18種抗腫瘤分子靶向藥和特效藥（含進(jìn)口藥）納入。通過增加大病籌資每人每年10元，實(shí)行單獨(dú)補(bǔ)償，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予40%的補(bǔ)償，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)資金對(duì)每人最高給予20萬元的支付限額。

今年1月1日，山東又啟動(dòng)職工大病保險(xiǎn)制度，對(duì)18種抗腫瘤分子靶向藥和特效藥進(jìn)行單獨(dú)補(bǔ)償。全省職工大病保險(xiǎn)按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)籌集，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分給予60%的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險(xiǎn)資金對(duì)每人最高給予20萬元的補(bǔ)償。

綜合發(fā)力下，山東實(shí)現(xiàn)提高住院補(bǔ)償比例11個(gè)百分點(diǎn)左右，總體報(bào)銷比例達(dá)到70%左右，全省基本醫(yī)保連同大病保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到了45萬元以上。

2016年，山東大病保險(xiǎn)基金對(duì)196.45萬人次補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用32.60億元，補(bǔ)償率為110%。居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，累計(jì)對(duì)449.87萬人次補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用88.83億元。

農(nóng)村貧困人口免費(fèi)納入基本醫(yī)保，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)減半

“貧困人員中，因病致貧返貧占了大半。一旦患上重病，1.2萬元的起付線也是筆不小的支出。”張慶國表示。

從2016年開始，山東醫(yī)保政策向貧困人口傾斜，對(duì)農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。對(duì)個(gè)人來說，相當(dāng)于免費(fèi)納入基本醫(yī)保、大病醫(yī)保。

2016年8月，山東扶貧開發(fā)工作辦、人社廳和財(cái)政廳聯(lián)合發(fā)文，明確提出農(nóng)村貧困人口居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)減半，從12000元降為6000元，醫(yī)療費(fèi)用每段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予50萬元的補(bǔ)償。

在此基礎(chǔ)上，青島又將醫(yī)保改革向縱深推進(jìn)。今年1月1日開始，青島在基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的基礎(chǔ)上，率先推出了以特藥特材為特色的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幫老百姓分擔(dān)重特大疾病、災(zāi)難性疾病和罕見病動(dòng)輒數(shù)十萬元的藥物費(fèi)用。目前，特藥特材擴(kuò)展到了41種，引入談判機(jī)制后，價(jià)格降幅最高能達(dá)到70%。該制度已全面覆蓋810萬參保居民。參保人按規(guī)定使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按80%的比例報(bào)銷，不設(shè)最高支付限額，一個(gè)年度內(nèi)范圍外醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過5萬元以上部分，統(tǒng)一按70%的比例報(bào)銷，一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。

在不新增財(cái)政和個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，青島通過調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)、盤活存量資金，籌資規(guī)模由每年2.7億元增加到每年5.5億元左右，同時(shí)從歷年統(tǒng)籌結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)30億元，專項(xiàng)用于補(bǔ)充醫(yī)保儲(chǔ)備金，基金運(yùn)行的可持續(xù)性大大增強(qiáng)。

今年前5個(gè)月，青島全民補(bǔ)充醫(yī)保資金支出1.5億余元，34328人（67852人次）享受到相關(guān)保障待遇。張慶國表示：“山東的大病醫(yī)保在推進(jìn)過程中，以制度建設(shè)阻斷因病致貧返貧的道路，給了老百姓持續(xù)穩(wěn)定的保障?！?