為了壓縮中間不合理的收入，國家于2020年11月5日，于天津以國家出面進行了“集中帶量采購”。

  此次“集采”產生了10個擬中選產品，按照醫(yī)療機構報送的采購需求總量的80%，確定了第一年意向采購總量為107.47萬個，使冠脈支架的價格從均價1.3萬元左右下降到了至700元左右。

  2021年1月1日，全國的患者已經(jīng)開始按照降價后的新價格，接受有需要的心臟冠脈支架治療。

  01. 冠脈支架大幅降價 最先將支架引進中國的專家有了新的擔憂……

  2021年3月，吉林省長春市36歲的安宇，因突發(fā)急性心梗，出現(xiàn)“急性缺血缺氧”，引發(fā)了心肌壞死，醫(yī)生為其進行了冠脈支架介入手術。

  由于安宇目前還在自主創(chuàng)業(yè)，經(jīng)濟上并不寬裕，因此這一次做支架手術，他還是很關注費用問題。

  安宇：聽說了國家有這個政策，在今年開始，降到了幾百塊，對我們這種患者來說省了很多的費用。

  通過“集中帶量采購”，冠脈支架的價格已明顯下調，為患者減輕了負擔。

  國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格招采司招采處處長 董朝暉：我們可以算一筆賬。原來冠脈支架每個支架是1.3萬元，現(xiàn)在降到700元左右，每臺手術大概是1.5個支架，那么我們按個人支付比例40%來計算的話，那么一臺手術下來，一個病人可以節(jié)約8000元。

  記者：這個政策出來之后，也的確是大家都嚇了一跳，說老實話，中間這個虛高的百分比達到93%，怎么那么高？

  董朝暉：我們集采就還是回到我們集采初心，我們要解決這個價格虛高問題，解決后面的灰色空間問題，這是我們真正要解決的。

  新技術推廣

  也帶來新問題

  不短的一段時間以來，我國心臟支架的價格虛高，問題主要出現(xiàn)在公關、營銷等等的中間環(huán)節(jié)，用業(yè)內人士的話說，后來已經(jīng)發(fā)展到“不是價格的競爭”，而是“回扣的競爭”。這使心臟支架這個救命的醫(yī)療器械蒙上了復雜的色彩。

  胡大一，我國著名心臟病專家。

  1989年，43歲的他從美國進修回國，特意邀請了意大利醫(yī)生格爾馬諾·迪夏希奧 (Germano Di Sciascio)，在我國示范性地做了“冠脈支架介入手術”，把這項“救命”的“新醫(yī)學手段”在中國推廣開來。不過，他很快也發(fā)現(xiàn)了一些問題。

  胡大一：支架從后來看它確實能夠減少再狹窄復發(fā)的復發(fā)率，但是支架的問題是它是個金屬的結構留在血管里，如果支架形成血栓，后果就很可能是急性心肌梗死。

  上世紀90年代新的抗血栓藥物應用后，胡大一成為全國推廣支架力度最大的醫(yī)生。他在自己所在的醫(yī)院辦起了冠脈支架介入治療技術的培訓班，支架技術也逐漸在我國發(fā)展起來。然而，到了2008年左右，胡大一發(fā)現(xiàn)支架使用范圍越來越大。

  胡大一：支架的挽救急性心肌梗死的作用，被沒有根據(jù)地擴大，就把支架作為一種預防心肌梗死的神器了，這讓我百思不解。

  “支架沒有預防作用

  只是治療作用”

  胡大一說，冠脈支架的發(fā)明是醫(yī)療技術的進步，但再好的技術也有適應癥。

  胡大一：支架這個技術本身是個好技術，不是壞技術。如果得了急性心梗，我覺得支架是最有意義的治療。急性心梗是突然發(fā)生的血栓，這塊兒心肌如果沒有把血管開通，恢復血流，這塊兒心肌頭壞死，甚至這個患者也可能會突然發(fā)生意外，甚至發(fā)生猝死，這時候我想支架是救命最有效的措施。而且做得越早，救命的機會越大。第二種情況就是，不穩(wěn)定心絞痛，冠心病不穩(wěn)定，雖然沒有心梗，但最近心絞痛發(fā)作得非常頻繁，一個月的時段里頭，發(fā)作得更加頻繁，持續(xù)的時間更長，這時候可能要注意這是一些病情惡化的征兆，支架可能讓患者更快地穩(wěn)定下來。

  孟曉萍，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，曾在美國進修工作十年，2004年回國后，她聽說了身邊朋友的故事，讓她對于冠脈支架的不當使用，可能帶來的危害有了更為深刻的體會。

  孟曉萍：支架沒有預防的作用，支架只是治療的作用。我一個朋友弟弟死了。他爸爸心梗的時候，他弟弟在護理，可能就很累，就是有點胸悶，當時就和這個護理他爸的醫(yī)生說胸悶，有點兒上不來氣。這個醫(yī)生說，那你做個造影看看，一做造影，就帶了倆支架。帶了倆支架半年之后，他弟弟在某個場合突然猝死。這與支架有沒有關系，能不能有支架內再狹窄？這不好說，但他弟弟不夠帶支架，我看那個片子了。因為他50%狹窄，我看那個片子是50%左右。這個給我當時特別大的觸動，當時我就說如果不帶支架，你弟弟可能還死不了……他說不知道怎么莫名其妙就帶了倆支架。

  冠脈支架是救命的神器，但一旦因為趨利而被濫用，就有可能給患者的健康帶來很大的影響，也使醫(yī)院、醫(yī)生背上不好的名聲。

  降價之后

  支架能否回歸本色？

  對于冠狀動脈支架，專家們現(xiàn)在一直認為：“既不能神話，也不能妖魔化”。如果說過去因為價格虛高，在利益趨動下有“過度使用”的現(xiàn)象，那么，如今支架降價之后，是否能使支架褪去復雜的色彩，回歸本色呢？

  從2021年1月1日，國家“集中帶量采購”以來，冠狀動脈支架的價格就從“天花板”價落到了“地板價”，患者也得到了很大的實惠。那么隨之而來的問題是，醫(yī)生和醫(yī)院怎么看？品種數(shù)量能不能夠滿足全國的需要？生產廠家還有沒有積極性？更重要的是，質量會不會受到影響呢？

  董朝暉：中標產品，還是市場上的主流產品，原來銷量排名前十的產品有七個在中標產品里面，包括第一名的。這意味著，價格下來了，醫(yī)生和患者使用的還是原來的產品。產品的性能沒變，對于廠家來說，我們在開標之前已經(jīng)在標書上要求，不得低于成本報價，如果你低于成本報價，有人揭發(fā)的話，那你要取消中標資格的。

  企業(yè)如何反饋？

  按照國家醫(yī)保局的說法，冠脈支架降價之后，支架的質量是有保障的。因為一方面“中標產品絕不能低于成本價報價”；另一方面，國家藥監(jiān)部門除了常規(guī)的抽查，還在中標結果出來以后的第一時間發(fā)文，要對所有中選企業(yè)進行全覆蓋地檢查。

  支架企業(yè)代表 王明珠：首先我這邊可以確定，這個價格給企業(yè)帶來的挑戰(zhàn)是十分巨大的，企業(yè)首先想到就是產品要繼續(xù)生產，質量合格。不會說我不生產、不營銷了。

  記者：我還是挺希望您比較直接地回答我們的問題，現(xiàn)在價格那么低了，廠家怎么活，還有沒有錢可賺呢？

  王明珠：利潤空間的縮小不等于不賺錢或者影響質量。首先，支架和其他耗材一樣，它的成本來自于生產材料和生產工藝。帶量采購之后，我們的生產原料完全沒有改變，我們的生產工藝、包括質量控制標準，是一切都沒有變化。

  醫(yī)院的使用情況有何影響？

  記者：那現(xiàn)在您覺得無論是它的品種或者是數(shù)量，都能夠滿足要求嗎？

  長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病科主任 張醫(yī)生：有斷貨情況。比如說那天我要做一個3.5*24mm的支架。我們沒有這個型號支架了。以前備貨型號都很全，假如一個廠家的這個型號沒有，可能另一個廠家(同型號)還有?，F(xiàn)在有些供不上貨。

  中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院副院長、心內科管委會副主任 楊偉憲：它供應量很大，全國現(xiàn)在集采之后，絕大多數(shù)省市都在用他們家的產品。我們這家醫(yī)院應該是作為國家隊，我們會跟這七個產品的廠家商量讓他們盡量給我們保證齊全的，但是即便如是，我們依然會感覺到有些不夠用的情況。那其他醫(yī)院可能會存在更明顯這樣的問題。

  據(jù)了解，為了保證供應，尤其是一些非常規(guī)的支架產品，國家醫(yī)保局在這次“集中帶量采購”當中，也賦予了醫(yī)療機構和患者一定的“自主選擇空間”。

  董朝暉：集中帶量采購并不是100%的市場來帶量，是市場需求的80%。還有20%，醫(yī)療機構根據(jù)特殊情況來采購。

  胡大一的擔憂：

  會不會出現(xiàn)

  “堤內損失堤外補”的情況？

  根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，中國大陸地區(qū)每年接受“冠心病介入式治療”的例數(shù)，從2009年的23萬例已經(jīng)增加到十年以后2019年的104萬余例。2019年當年，冠脈支架的總費用高達150億元，占全國高值醫(yī)用耗材的10%左右。那么，集中帶量采購之后，除了人們關心的數(shù)量、質量、利潤等等問題，還會帶來哪些改變呢？長期關注心臟支架的胡大一教授就有一系列的擔憂。

  胡大一：咱們說通俗了，“堤內損失堤外補”，支架不值錢了，但是你這個“藥物球囊”，就是在球囊上涂一層藥物，“藥物球囊”沒有在集采范圍，那么如果做“藥物球囊”，加上他的一些配套的消耗品，那么也可以收到2萬到3萬塊錢的費用。

  胡大一：很多患者也是不愿意把金屬異物留在血管里，現(xiàn)在好了，現(xiàn)在我球囊上涂的有藥，我擴完以后球囊退出來不留東西，藥留在那里了，但實際上它不可能有支架這樣的效果。

  胡大一：球囊比支架還貴，我給你多用一個，所以我覺得最根本的是我們沒有解決到底醫(yī)院一個怎么發(fā)展運營，它運營機制是什么？如果醫(yī)院主要是完全靠在病人身上收費來體現(xiàn)它的業(yè)績，用收費來擴展它的病房，來發(fā)放他的大部分工資，誰做的多，誰的業(yè)績好，就看你的手術量和你毛收入，這是一個評估指標，也是個非常跟個人收入直接掛鉤的一個分配指標、一個激勵政策，你這個不改，他只能變相地用別的辦法去搞。

  楊偉憲：這個實際上在現(xiàn)在其他的媒體當中，也是有人在提這件事情。一方面支架降價，會帶來我們對支架使用的一個限度；另外也會有一些醫(yī)生，可能用其他的一些手段，那么是沒降價的產品來替代支架，這個也會存在。比如說我不放支架，用球囊擴張這樣行不行，藥物球囊擴張行不行，能不能解決這個問題，可能有一部分醫(yī)生會去這樣去想，所以實際上要推動整體耗材的一個降價，而不是說某一個產品的降價。

  針對專家提出的擔憂，國家醫(yī)保局介紹，國家醫(yī)保部門會陸續(xù)出臺相應政策，通過解決包括冠脈支架在內的醫(yī)用耗材價格虛高問題，推動醫(yī)用耗材的規(guī)范使用。

  董朝暉表示，這實際上是一個綜合施策的問題，如果不開展集采，這些問題還是存在的。

  董朝暉：如果有醫(yī)生，有醫(yī)院要掙錢，還是要掙錢，開展了集中帶量采購以后，我們一個重要的配套政策就是給醫(yī)療機構的節(jié)余留用，所以這個是很重要的，不會因為改革而讓醫(yī)院醫(yī)生遭受這個明顯的損失，盡可能讓醫(yī)院醫(yī)生成為改革的同路人，共享改革的紅利，這是一個我們做配套政策時候的一個主要的理念。

  02. 沒裝支架的冠心病患者，完成了全程馬拉松

  家住北京的吳清功先生，2015年陪妻子去醫(yī)院做心臟造影，自己也跟著做了一個同樣的檢查，結果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈血管出現(xiàn)狹窄。這次檢查結果，讓吳先生一下子緊張了起來。

  吳清功：非常意外，因為在之前是一種比較自信。檢查出來以后就已經(jīng)是冠心病患者，我覺得冠心病與我的關系之前是一點關系都沒有。

  冠狀動脈血管

  只要堵了70% 就要放支架？

  隨著醫(yī)療診斷技術的普及，像吳先生這樣沒有癥狀的穩(wěn)定型冠心病患者也更容易被篩查出來。此時，醫(yī)生結合多年的臨床經(jīng)驗，往往會建議患者進行冠脈支架介入手術。

  楚建民是中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內科主任醫(yī)師，他在采訪中提到“冠狀動脈血管狹窄程度”，很長時間以來，都成了很多醫(yī)生建議患者安放冠脈支架的首要標準。

  胡大一：逐漸就形成了一個大家公認的標準。50%以下叫輕度狹窄，50%-70%叫中度狹窄，過了70%就叫重度狹窄。那么超過一定百分比要放支架，一度成了家喻戶曉的標準。

  記者：(冠狀)動脈血管當中只要堵了70%，那就要放支架。您同意嗎？

  中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院副院長、心內科管委會副主任 楊偉憲：不能絕對這么說。70%的狹窄，如果遠端壓根不缺血，我為什么要放支架？放支架也是為了解決缺血問題，我們把狹窄程度定到70%是應該有缺血的可能性的，但是是不是一定缺血或缺血的程度到底是多少，這是應該進一步去評判的。有些90%的狹窄，他也不一定有嚴重缺血，血管很小，支配區(qū)域不大，所以它影響不大。

  對于患者，一旦發(fā)生急性心肌梗死，你究竟裝不裝支架、裝怎樣的支架，往往還是會陷入糾結。

  有沒有其他的辦法呢？答案是有的。

  早一點進行心臟康復，建立側支循環(huán)——換句話說，“我”的生命我做主，“我”要成為自己健康的第一責任人。

  “鍛煉一年 我跑了‘全馬’”

  吳清功：我2018年6月份開始鍛煉，2019年的6月份，就是鍛煉一周年的時候，就跑了第一個全馬(全程馬拉松)。

  吳先生現(xiàn)在是一名馬拉松愛好者。幾年前剛查出冠心病的時候，他一度覺得自己要告別運動。

  由于他還沒有做好安放冠脈支架的心理準備，楚建民醫(yī)生建議他進行保守治療。

  中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內科主任醫(yī)師 楚建民：第一個就是說我們這個內科藥物治療，第二個就是生活、飲食。因為過去他的職業(yè)應酬比較多一點，然后我們建議他要清淡一些。第三，我們建議他要運動，但我給他的建議運動是快步走，快步走的量以他能夠出汗，走到這個時候就可以了。

  經(jīng)過幾年的保守治療，吳先生的狀態(tài)越來越好，自己也想挑戰(zhàn)馬拉松。這個時候他認識了胡大一教授，經(jīng)過心肺評估，胡大一教授認為吳先生的身體狀況允許他嘗試馬拉松。

  吳清功：就這樣我就去跑了第一個半程馬拉松。心臟病患者，居然第一次跑就跑進兩個小時，覺得挺神奇。之后呢，我就覺得我應該挑戰(zhàn)全程馬拉松。

  記者：還跑全馬？

  吳清功：對，然后我就開始去拉長我的跑步距離，向全馬沖擊。那么又過了半年以后，我就跑了個全程馬拉松。

  吳先生恢復到現(xiàn)在的狀態(tài)，離不開和醫(yī)生的溝通和自身的堅持。專家認為，像吳先生這樣的心臟病患者，除了自行摸索適合自己的康復方式外，更應該在專業(yè)人員的指導下進行康復。

  長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管內科心臟康復中心主任 孟曉萍：假若你沒有啥病，愿意咋做咋做，那不是康復，那是運動。所以有病人一定到醫(yī)院來，在醫(yī)生的治療下，保證安全性。運動是運動，康復是康復，這是兩碼事。

  復查結果沒有“逆轉”

  但沒放支架，已是“最好的結果”

  終于跑上了全程馬拉松了的吳清功先生，一年后再次來到北京阜外醫(yī)院做檢查，這一天，記者和他的主治醫(yī)生楚建民醫(yī)生一起，等待著他的檢查結果。

  記者：查完了是吧。

  吳清功：查完了。

  記者：怎么樣？

  吳清功：我覺得還是比較理想的。檢查之前，期待有逆轉。檢查結果是沒有實質性逆轉，但是五年沒有任何加重。我覺得這個結果還是很好的。

  記者：從現(xiàn)在這個客觀的狀態(tài)上來看，您覺得當初是給他安了支架好？還是像現(xiàn)在這樣沒安支架好？

  楚建民：當然是現(xiàn)在這種情況好，他通過鍛煉，他現(xiàn)在不需要放支架了。他也沒有去遭受放支架過程的痛苦，也沒有各種的花費，也沒那么多心理負擔，基本上就是一個正常人吧。這個結果是最好的結果，是我們醫(yī)生跟患者都希望看到的結果。

  03. 長影老廠長趙國光：兩次心梗，不靠支架靠什么？

  胡大一：我們這個康復它就是等于一個醫(yī)療健身房，要比你買健身卡便宜多，還有醫(yī)生、運動治療師；還有實時地監(jiān)測你在運動當中的心率血壓，有沒有缺血；還有搶救除顫器和搶救車，讓你放心地運動，讓你體驗我得了病依然能運動?；颊叩昧诵乃ィ€(wěn)定了以后還可以循序漸進地運動。

  胡大一認為，目前我國的醫(yī)院以治療疾病為主，很少將預防和康復納入主要業(yè)務范圍。于是，他從2012年開始呼吁要大力進行心血管疾病的預防和康復，在醫(yī)院建立相關科室。

  胡大一：所有的醫(yī)院都做中間——(實際)不缺這個中間的，缺兩頭的(預防和康復)。做這個，我覺得是深受患者的歡迎和熱愛的。

  孟曉萍主任2004年從美國進修回國后，一直想在心臟康復方面進行嘗試，于是她開始四處考察，2015年，已經(jīng)退休的孟曉萍，成為長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的特聘教授，在心臟康復方面進行嘗試。

  運動是心臟康復中的重要環(huán)節(jié)。孟曉萍的團隊有專門的康復技師和護士，根據(jù)患者的身體情況制訂相應的運動計劃，幫助患者進行康復訓練。

  “能不能給我爭取兩年時間？”

  專家：堅持心臟康復 沒必要再做支架

  今年71歲的趙國光，退休前是長春電影制片廠的廠長，為中國的電影事業(yè)做出過很大的貢獻。退休后，希望能夠把自己幾十年的思考寫成書。2016年底，全書的大綱已經(jīng)完成，就在這時他兩次突發(fā)心梗、兩次在長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住院進行支架手術，因為血管位置的原因，都沒能成功。此時的他情緒低落，于是他和孟曉萍主任提了一個請求。

  趙國光：能不能給我爭取兩年的時間？兩年時間就可以。我想兩年的時間里，我能把這部書寫完。這部著作就是我已經(jīng)思考了半生的一部作品，我認為它是有價值的。我不能把它隨著我的離去把它帶走。

  孟曉萍：你要堅持心臟康復，你何止是三年。

  為了增加趙國光的信心，孟曉萍主任也把趙廠長介紹給了正好來長春講學的胡大一教授。

  趙國光：我把我這個情況就和他說了，他說你這個沒有必要再做支架。他說你就走這個心臟康復這個路子。

  隨后，趙國光專程來到北京，由胡大一教授和他的學生，北京大學人民醫(yī)院的丁榮晶醫(yī)生一起，為趙國光制訂了詳細的“心臟康復處方”。

  丁榮晶：除了藥物之外，包括運動的處方、營養(yǎng)的處方，還有心理方案處方、行為干預的處方。每個處方又有一些細致的東西，比如說這個運動的處方里面還包括運動的強度、形式、頻率、時間；心理處方，我們要對他進行心理的疏導；行為干預處方，我們要教會他，作息時間，日?；顒訝顟B(tài)，營養(yǎng)方案——我們既要考慮到營養(yǎng)過剩的問題，還要考慮到營養(yǎng)不足的問題。

  不打麻將、煙酒不沾

  “狀態(tài)比四五年前還要好”

  回到長春，趙國光開始嚴格按照“醫(yī)生處方”進行“心臟康復”。

  趙國光醒來就開始鍛煉，有時候甚至眼睛都不睜就做腹式深呼吸。

  趙國光：一共是30秒，繃住20秒。腹式深呼吸，我受益也非常大。我蘇醒了第一件事就做這個。第二件事，拿手機看新聞，看完新聞新聞之后洗漱，之后吃飯記得七分飽。然后栽花種草。九點半之后開始寫作閱讀，十點半出去走步、跑步，十二點左右回來吃午飯，午飯之后躺到床上，丁老師(丁榮晶)教的按摩，按摩幾個穴位。一點半開始再閱讀寫作，然后三點鐘再走步。晚上九點鐘開始舉啞鈴肌肉訓練，晚上十點左右睡覺，睡覺前按摩腹部。

  丁榮晶醫(yī)生會定期為趙國光會進行評估并及時調整方案。趙國光也憑借自己的堅持，養(yǎng)成了現(xiàn)在的生活習慣。

  趙國光：麻將我不打，撲克不打，煙酒也不沾，抽煙那場合我都躲開。有時候一個屋子大家都抽煙，這個場合我找個借口離開，我躲開，因為心血管的疾病怕煙熏。

  經(jīng)過幾年的康復，趙國光的狀態(tài)越來越好，他也體會到了生活方式的改變給他生活帶來的變化。

  趙國光：一開始得病的時候，我是急切地想放上支架，后來支架沒有放上之后呢，我這個情緒也很低落，也很悲觀。但是后來通過心臟康復這一段兒，五大處方的調節(jié)，我這個狀態(tài)比我四五年前還要好。我改變了生活方式，我注意了心臟康復的運動，這種運動是綜合性的受益，他不光心臟有受益，其他方面都有受益。

  心臟康復

  需要醫(yī)患之間的信任和配合

  在醫(yī)生看來，要真正做好心臟康復，離不開患者自身的配合。更為重要的是，患者要努力養(yǎng)成健康的生活方式。

  丁榮晶：我們醫(yī)生給到了患者的這種方案，一定是需要患者配合的，因為心臟康復一定是相互的信任和配合，才可以去實現(xiàn)這種效果。

  孟曉萍：好的生活方式是什么？戒煙限酒，合理膳食，堅持運動，心情舒暢，堅持吃藥，這二十個字。

  楊偉憲：健康第一責任人是自己。不得病，少得病，晚一點得病，得病以后進展得慢，控制得好，這才是真正要去做的。那這就不光是醫(yī)生的事了。我們要了解，生命是怎么回事，生病是怎么回事，我們治療是怎么回事，以至于理解健康是怎么回事，這是核心。

  目前，趙國光已經(jīng)完成了初稿的創(chuàng)作，他期待自己的書可以盡快和讀者見面。

(編輯：映雪）